• Start
  • Kinderen / Jeugdigen

Aanmelden kinderen en jeugdigen

Dit is het aanmeldformulier voor kinderen en jeugdigen. U kunt/Jij kan daarbij de verwijsbrief en eventueel nog een extra bijlage toevoegen. De verwijsbrief kunt u/kun je ook meenemen naar het eerste gesprek.

Op dit moment (juli 2019) is er een aanmeldstop voor
* cliënten die jonger zijn dan 18
* cliënten die verzekerd zijn bij VGZ of Achmea Zilveren Kruis.

Voor cliënten die verzekerd zijn bij CZ/Ohra en graag een Specialistische GGZ traject willen, is zeer beperkt plek met een lange wachtlijst.

Na intern overleg nemen wij contact op.

N.B.: Bij het invullen en verzenden van dit formulier en eventuele bijlagen wordt gebruik gemaakt van beveiligde (versleutelde) verbindingen en beveiligde systemen. Het ingevulde formulier en de bijlagen worden niet op onze website opgeslagen.

Ongeldige invoer

De aanmelder ontvangt na het versturen van dit aanmeldformulier de bevestigingsmail. Vergeet daarom niet om uw/jouw emailadres in te vullen.


Gegevens van het aan te melden kind
Geef s.v.p. uw initialen op.

Geef uw achternaam op.

Ongeldige invoer. Geef uw voor- of roepnaam op.

- - Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Invalid email address.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer


Situatie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Voeg eventueel nog een ander document toe.


Gegevens van de eerste ouder/gezaghebbende
Geef s.v.p. uw voornaam op.

Geef uw achternaam op.

Ongeldige invoer

(Indien afwijkend van het adres van het kind).

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Invalid email address.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer


Gegevens van de tweede ouder/gezaghebbende
Geef s.v.p. uw voornaam op.

Geef uw achternaam op.

Ongeldige invoer

(Indien afwijkend van het adres van het kind).

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Invalid email address.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer


Afsluiting
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

 

 

Het Eedenhuis

Hoge Naarderweg 7- i
1217AB Hilversum

Tel: 035-6409061
Fax: 035-6409058

 
 

Contact

Algemeen 
Ingrid Rosenberg
Jos Truyens
Annemarie van Oosten
Pauline van der Wal

Aanmelding

Volwassenen
Jeugd en kinderen
Model verwijsbrief

 

 

Copyright Eedenhuis en